La medicina, como casi todas las disciplinas del quehacer humano, es muy vasta y se ha ido dilatando cada vez mas con las contribuciones científicas de las ultimas décadas por lo que pretender hilvanar una opinión ultima y acabada sobre un tema es una utopía, así que al cobijo de esa salvedad, abordaremos el tema de la fobia social o ansiedad social desde algunos prismas. Hablaremos sobre aspectos específicos y para tal efecto dividiremos el presente trabajo en introducción, epidemiología, etiología, diagnostico y tratamiento. Los Trastornos de ansiedad no aparecen como tales en la nosología diagnóstica hasta 1980 que se incluyeron en el Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos mentales de la Asociación psiquiátrica Americana (DSM-III), sin embargo este sistema clasificatorio ya hacia alusión a los problemas de ansiedad desde 1968 año en que se publico el DSM-II, en ese manual se incluía la neurosis de ansiedad y la neurosis fóbica .Dos autores son los pilares de esta revolución diagnostica que han sufrido los trastornos de ansiedad. Klein, con su trabajo de disección farmacológica de ansiedad, ayudo a diferenciar la neurosis de ansiedad en dos categorías diagnosticas: Trastorno de angustia y ansiedad generalizada. Marks y sus colegas Mostraron las evidencias necesarias para subdividir las neurosis fóbicas en agorafobia, fobia social y fobia simple (denominada fobia especifica en el DSM-IV). Kessler y col, 1998.
La fobia social es un trastorno que se desencadena por la interacción o exposición (real o fantaseada) a otras personas. Este padecimiento incluye muchos síntomas, la mayoría de ellos puedes agruparse en dos grandes categorías: 1.- alteraciones cognitivas ( piensan que su interacción social será inadecuada, su desempeño personal muy torpe y embarazoso, todas las personas se darán cuenta, se burlaran, será humillado, es el centro de atención, sobre el recaen todas las miradas, las personas se sustraen de sus actividades por ponerle atención ) y 2.- Alteraciones físicas (diaforesis, hiperídrosis palmar, rubicundez facial , temblor, voz entrecortada, sensación de ahogo y nudo en faringe, taquicardia, disnea, sensación de desmayo y mareo. den Boer y col 2001 Esta sintomatología provoca en el individuo distintos grados de ansiedad que puede ir desde una ligera sensación de malestar hasta verdaderas crisis de pánico o miedo y lo anterior hace que cuando las personas inician con el padecimiento, comiencen a evitar situaciones sociales y si la enfermedad continua, como es la regla, la severidad se incrementa a tal grado que ya no es necesario exponerse a situaciones sociales para desencadenar los síntomas que conllevan a la ansiedad, basta con pensar en tales situaciones y se puede llegar a tal extremo que hasta la propia convivencia familiar provoca síntomas.
El paciente reconoce la irracionalidad de sus miedos y temores pero son incapaces de afrontarlos, por el contrario, comienzan a evitar la interacción social con las repercusiones que esto conlleva como son menor roce social, deterioro de la actividad laboral, escolar. El nivel de inhabilidad funcional de los pacientes con fobia social impone una carga económica a la sociedad, no sólo por la dependencia económica y falta de productividad del paciente sino también por los problemas psicológicos que los pacientes desarrollan.
EPIDEMIOLOGIA La fobia social es un trastorno de ansiedad frecuente, incapacitante, que a pesar de ello y tal vez por las características inherentes al padecimiento, a menudo pasa sin diagnosticas, y por lo mismo pasa mucho tiempo antes de que puedan recibir tratamiento con las consecuencias que este panorama conlleva. (Meyers y col,.1984) Una revisión de estudios epidemiológicos encontró que la prevalencia de por vida de la fobia social en adultos era de 2% a 5% con una proporción mayor de mujeres que los hombres ( 2.5 a 1.2) Sin embargo, se ha reportado un amplio rango en la tasa de prevalencia que va desde 0.4% hasta 16% en un estudio epidemiológico conducido por Basle. Los rangos tan amplio obedecen a las diferencias que se presentan al momento de seleccionar la muestra de pacientes, rangos de edad, cultura y metodología del estudio.
Las cifras continua y Myrick y col (1997) citan datos del mundialmente famoso estudio ECA donde se menciona que la fobia social tiene una prevalencia a lo largo de la vida de un 2.8%, pero ellos mismo menciona que esta cifra mucho mas alta de lo que originalmente se pensaba. Otro estudio el NCS (the national comorbidity survey ) conducido por Kesler y cols. encontró una prevalencia a lo largo de la vida de un 2 a 13.3%.
En este estudio nacional de comorbilidad (NCS) se encontró que las situaciones que mas provocan ansiedad en los paciente fóbicos son: hablar en público, hablar con extraños, conocer gente nueva, comer en lugares públicos, ser presentados en publico, reunirse con autoridades, hablar por teléfono, recibir visitas en casa, ser observado, escribir en presencia de otros, usar baños públicos. Este grupo de especialistas separó la fobia a hablar en público del resto de las fobias ya que ellos piensan que esa fobia tiene características diferentes como es el tener menos comorbilidad, responden mejor al taramiento. Ellos también piensan que las fobias tal vez podrían dividirse en fobias de ejecución y fobias de interacción. Kessler y col. (1998).
Los pacientes con fobia son sujetos jóvenes que se encuentra entre la segunda y tercer década de la vida alcanzando una presentación máxima alrededor de la pubertad y pocos casos surgen después de esta etapa. Sin embargo el promedio de edad a la cual se busca tratamiento ocurre algunos años después, alrededor de los 20 años. Las características sociodemográficas más comúnmente encontradas en esta población es ser sujetos jóvenes, a menudo solteros, bajos niveles de escolaridad, pobre desempeño laboral, social, y que significan una gran carga económica social y moral para sus familiares.
COMORBILIDAD Por las características inherentes al trastorno, las cuales suelen ser bastante incapacitante y da lugar a ansiedad extrema, evitación, deterioro laboral, social, depresión y abuso de sustancias (Liebowitz y col,. 1985). Es muy difícil que se encuentren paciente con fobia social exclusivamente, la regla es que los pacientes presenten, además, otros trastornos como ansiedad generalizada, fobias especificas, trastornos afectivos, ataques de pánico, trastorno obsesivo compulsivo y abuso de sustancias entre otros (Turner y cols. 1991 , Schéier y col 1992).
Boer y col (2001) menciona que aproximadamente un 80% de los pacientes con fobia social cumplen con criterios diagnósticos para una condición comórbida y que entre los mas frecuentes se encuentran los trastornos de ansiedad y depresión y la condición comorbida puede presentarse antes o despues de que inicio el padecimiento.
La asociación entre problemas de alcoholismo y fobia social es conocida , por ejemplo los pacientes con fobia social tienen hasta dos veces mas problemas con el alcohol que quien no sufre de este transtorno y por otro lado las personas con alcoholismo tiene hasta nueve veces mas frecuentemente fobia social que los no alcoholicos (Marshall-JR, 1994).
El TP y la fobia social son dos de los trastornos de ansiedad más comunes. Estudios anteriores sugieren altos índices de comorbilidad entre ambos trastornos. Con el fin de estudiar el patrón de dicha comorbilidad, estudiamos una muestra de 162 pacientes a quienes se le diagnostico TP en un hospital general. Encontramos que 35 pacientes (19.9%) cumplían con los criterios de fobia social conforme al Manual Estadístico y de Diagnostico de Trastornos Mentales, tercera edición revisada (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (DSM-III-R).
Se encontró que los individuos con TP y fobia social tenían un peor nivel de funcionalidad y obtuvieron un puntaje más alto en la Escala de Depresión Hamilton. En un resumen, aunque parece que el TP no es más grave en pacientes con fobia social, su cuadro clínico es en realidad más grave en estos pacientes, y el trastorno de ansiedad por separación en la niñez parece ser un factor de riesgo para desarrollar uno o más trastornos en la edad adulta.
La comorbilidad entre la fobia social y el TP es común. Un número de estudios epidemiológicos encontraron que del 18 % al 44.9% de los individuos con fobia social tenía agorafobia y del 4.7% al 10.9% tenía TP, mientras que estos porcentajes variaron del 17% al 50% en muestras clínicas. Se ha reportado que la comorbilidad con agorafobia es más alta para la fobia social generalizada (19.2%) que para la fobia social especifica o no generalizada (7.8%), mientras que la comorbilidad con TP fue similar entre ambas subclases.
Aun en nuestros días, tres décadas después, todavía hay mucho que aprender acerca de las causas y tratamiento de este trastorno.
Estudios epidemiológicos han demostrado que la fobia social es común en la población en general y es probablemente subrreportada en la práctica general debido a que, por su propia naturaleza, los pacientes se muestran renuentes a buscar tratamiento. La demora en buscar ayuda para la fobia social no complicada conlleva a una prevalencia alta de comorbilidad y, en consecuencia, incapacidad y riesgo de suicido mauores. Además, la incapacidad del paciente para funcionar como un miembro normal y productivo de la comunidad aporta una carga económica al que la sufre y a la sociedad.
El diagnostico y tratamiento temprano de la fobia social puede prevenir el desarrollo de una condición comórbida y el consecuente incremento en incapacidad. Las causas de la fobia social quedan por determinarse. Existe evidencia de que una combinación de factores biológicos y psicológicos contribuyen al desarrollo de la fobia social. Un enfoque actual de la investigación es el papel de los subtipos de receptor de serotonina en la etiología de la fobia social. Los estudios de ultrasonido neural sugieren asimismo una diferencia en el sistema dopaminérgico entre pacientes con fobia social y controles normales.
Los ISRS, que ya han probado ser eficaces en trastornos depresivos y de ansiedad, aparecen como los más promisorios para el tratamiento de la fobia social alguans veces en conjunción con la psicoterapia. La eficacia de los antidepresivos de acción doble es un tema actual de investigación. Se debe tomar en cuenta una serie de consideraciones cuando se esta tratando el TAS. Debe considerarse si es generalizado o especifico, si coexiste con el uso de sustancias. Dado la alta comorbilidad que existe con el trastorno depresivose debe tener en cuenta para elegir el antidepresivo adecuado.
Los cambios conductual se suceden a lo largo de las semanas y no de los días por lo cual se le debe de informar al paciente para que no decaiga su animo y se le debe de conminar a enfrentarse paulatinamente a situaciones que causaban ansiedad esto con la finalidad de desensibilizarse. La clave de esta desensibilización es iniciar con las situaciones menos estresantes y progresivamente enfrentar las situaciones que generen mayor ansiedad. La terapia de exposición es bastante útil para comenzar a revertir las conductas de evitación en el TAS.